Quadro A: SITUAZIONE REDDITUALE DEL NUCLEO FAMILIARE RIFERITA ALL’ANNO 2013. Oltre all’imponibile fiscale vanno computate tutte le pensioni a qualsiasi titolo percepite, le indennità di disoccupazione, di mobilità ed altro ivi comprese quelle
esentasse.	

  (1)
COGNOME E NOME
Coloro che sono inseriti nello stato di famiglia

(2)
DATA DI NASCITA

(3)
REL. PAR.

(4)
CODICE FISCALE
	
REDDITI PERCEPITI NELL'ANNO 2012

	

	
(5)
 REDDITO DA LAVORO DIPENDENTE
 0 
EQUIPARATI
	
(6)
REDDITO DA
LAVORO
AUTONOMO O
 ASSIMILATO
	
(7)
REDDITO DA
FABBRICATI E
TERRENI
	
(8)
PENSION!  A QUALSIASI TITOLO PERCEPITE IVI COMPRESE QUELLE ESENTASSE
	
(9)
STATO DISOC.
	
(10)
TOTALE 
REDDtTI

	
	
R

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

(1) Riportare cognome e nome di tutti i componenti del nucleo familiare (tutti coloro che sono inseriti nello stato di famiglia)
(3) Riportare la relazione di parentela: R = richiedente; CG = coniuge..F = figlio; P = padre; M = madre; A = altro convivente a qualsiasi titolo.
(9) Riportare "SI" se il componente del nucleo familiare è disoccupato.
	
	                       Totale		

                                                                                                                                                         1/2

QUADRO B: CONSISTENZA DEL PATRIMONIO MOBILIARE ED IMMOBILIARE RIFERITA ALL'ANNO 2013

N° PROG.
	
COGNOME E NOME
	
VALORE DEL PATRIMONIO MOBILIARE
	
INTERMEDIARIO  O GESTORE DEL PATRIMONIO MOBILIARE
(indicate se è banca – poste - impresa d'investimento -agente di cambio, etc..)
	
TIPO DI PATRIMONIO IMMOBILIARE  (1)
	
QUOTA POSSEDUTA %
	
VALORE AI FINI I.C.I.
(valore della quota posseduta
dell 'immobile come definita ai
fini I.C.I.)

	

	

	

	

	

	

		

	

	

	

	

	

	

	

LEGENDA (1): F = fabbricati; TE = terreni edificabili; TA = terreni agricoli.
Con la sottoscrizione autorizza il trattamento dei propri dati sensibili ai  sensi del DLS n. 196/2003.

Il/La sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni previste dal codice  penale e dalle disposizioni di legge in materia di dichiarazioni mendaci, dichiara, sotto la propria
responsabilità, che tutto quanto riportato nell’allegato “A”  (quadro A  e   quadro B), corrisponde al vero.

 In Fede

DATA, ___________________________
                                                                                                                                                                                Il Dichiarante

                                                                                                                                                       _____________________________________
                                                                                                                                                                                                                                (Allegare fotocopia documento d'identità)

N.B. Ai sensi del D.P.R. 28-12-2000 n. 445 in allegato alla presente dichiarazione deve essere prodotta (sotto pena di esclusione) fotocopia di un documento di identità personale del dichiarante (carta di identità o passaporto), Nel caso di corretta produzione di fotocopia di tale documento d'identità la dichiarazione è da prodursi in carta semplice. In caso contrario la firma deve essere autenticata con apposizione di marca da bollo da €  14,62=.
L'incompletezza nella compilazione della presente istanza sarà motivo di esclusione                                                                       2/2