Quadro A: SITUAZIONE REDDITUALE DEL NUCLEO FAMILIARE RIFERITA ALL’ANNO 2014. Oltre all’imponibile fiscale vanno computate tutte le pensioni a qualsiasi titolo percepite, le indennità di disoccupazione, di mobilità ed altro, ivi comprese quelle
esentasse.	

  (1)
COGNOME E NOME
Coloro che sono inseriti nello stato di famiglia

(2)
DATA DI NASCITA

(3)
REL. PAR.

(4)
CODICE FISCALE
	
REDDITI PERCEPITI NELL'ANNO 2014 

	

	
(5)
 REDDITO DA LAVORO DIPENDENTE
 0 
EQUIPARATI
	
(6)
REDDITO DA
LAVORO
AUTONOMO O
 ASSIMILATO
	
(7)
REDDITO DA
FABBRICATI E
TERRENI
	
(8)
PENSION!  A QUALSIASI TITOLO PERCEPITE IVI COMPRESE QUELLE ESENTASSE
	
(9)
STATO DISOC.
	
(10)
TOTALE 
REDDtTI

	
	
R

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

(1) Riportare cognome e nome di tutti i componenti del nucleo familiare (tutti coloro che sono inseriti nello stato di famiglia che risiedevano nell’alloggio nell’anno 2014).
(3) Riportare la relazione di parentela: R = richiedente; CG = coniuge..F = figlio; P = padre; M = madre; A = altro convivente a qualsiasi titolo.
(9) Riportare "SI" se il componente del nucleo familiare è disoccupato.
10)Riportare “quadro 1 parte B – dati fiscali del modello Certificazione Unica 2015” o “rigo 11 del modello 730/3 2015 o “rigo RN1 del quadro RN, o il rigo  CM8 del quadro CM (per i contributi minimi) e/o il rigo RD11 del quadro RD del modello UNICO 2015”.   
	
	                       Totale		

                                                                                                                                                         

QUADRO B: CONSISTENZA DEL PATRIMONIO MOBILIARE ED IMMOBILIARE RIFERITA ALL'ANNO 2014.
N.B. INSERIRE TUTTI COLORO CHE RISULTANO NELLO STATO DI FAMIGLIA ANAGRAFICO NELL’ANNO  2014, E FRAZIONI DELL’ANNO, CON I RELATIVI PATRIMONI MOBILIARI ED IMMOBILIARI, ANCHE SE ALLA DATA DELLA DOMANDA DECEDUTI O TRASFERITI IN ALTRA RESIDENZA 

N°  PROG.
	
COGNOME E NOME
	
VALORE DEL PATRIMONIO MOBILIARE
	
INTERMEDIARIO  O GESTORE DEL PATRIMONIO MOBILIARE
(indicate se è banca – poste - impresa d'investimento -agente di cambio, etc..)
	
TIPO DI PATRIMONIO IMMOBILIARE  (1)
	
QUOTA POSSEDUTA %
	
VALORE AI FINI I.M.U.
(valore della quota posseduta
dell 'immobile come definita ai
fini I.M.U.)

	

	

	

	

	

	

		

	

	

	

	

	

LEGENDA (1): F = fabbricati; TE = terreni edificabili; TA = terreni agricoli.
Con la sottoscrizione autorizza il trattamento dei propri dati sensibili ai  sensi del DLS n. 196/2003.
Il/La sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni previste dal codice  penale e dalle disposizioni di legge in materia di dichiarazioni mendaci, dichiara, sotto la propria
responsabilità, che tutto quanto riportato nell’allegato “A”  (quadro A  e   quadro B), corrisponde al vero.

 In Fede

DATA, ___________________________
                                                                                                                                                                                Il Dichiarante

                                                                                                                                                       _____________________________________
                                                                                                                                                                                                                                (Allegare fotocopia documento d'identità)

N.B. Ai sensi del D.P.R. 28-12-2000 n. 445 in allegato alla presente dichiarazione deve essere prodotta (pena l’esclusione del contributo), fotocopia di un documento di identità personale del dichiarante in corso di validità, Nel caso di corretta produzione di fotocopia di tale documento d'identità la dichiarazione è da prodursi in carta semplice. In caso contrario la firma deve essere autenticata con apposizione di marca da bollo da €  14,62=.
L'incompletezza nella compilazione della presente istanza sarà motivo di esclusione